课程回顾丨赖克方：加强咳嗽变异性哮喘（CVA）管理——尽快遏制慢性咳嗽-医学界呼吸频道
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本文将从以下三个方面进行阐述：
1.咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担；
2. 咳嗽变异性哮喘的本质；
3. 咳嗽变异性哮喘的临床管理。
咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担
《慢性咳嗽患者的生活质量调查》
李斌恺、赖克方等人对295例广州呼研所门诊慢性咳嗽患者，以调查问卷方式进行的调查，而后发表的《慢性咳嗽患者的生活质量调查》中明确指出：慢性咳嗽严重影响患者生活质量。
全国多中心慢性咳嗽病因调查
前瞻性、多中心研究——2013年全国多中心慢性咳嗽病因调查指出：明确咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）均为慢咳常见病因。
该项调查由中国8大城市的9家医院共同参与，于2009年3月-2010年2月12个月内连续入选慢性咳嗽患者。入选标准：
(1)年龄≥15岁；
(2)咳嗽为唯一或主要症状，持续至少8周，无肺部疾病的影像学证据；
(3)受试者为调查区域当地居民；
(4)从不吸烟或戒烟至少6个月。
与AC、UACS、GERC和其他慢咳相比，CVA或EB患者痰液中的嗜酸性粒细胞计数和FeNO水平显著上升。即：与典型哮喘相似，CVA和EB患者中同样存在嗜酸性粒细胞水平显著增高。
定义：
咳嗽变异性哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘。
? 咳嗽是其唯一或主要临床表现；
? 无明显喘息、气促等症状或体征；
? 有气道高反应性；
? 慢性咳嗽的最常见病因。
咳嗽变异性哮喘CVA的典型症状
小结：
1. 慢性咳嗽严重影响患者的生活质量；
2. 大部分咳嗽与炎症指标相关，约1/3的成人慢性咳嗽由CVA所致；
3. CVA的主要临床表现是慢性咳嗽，夜间为重臧黎璐。
咳嗽变异性哮喘的本质
哮喘的重要特征是慢性气道炎症
CVA与典型哮喘在诱导痰中的嗜酸粒细胞和嗜酸性细胞阳离子蛋白水平相似。
CVA与典型哮喘患者诱导痰中的炎症因子水平相似。
CVA与典型哮喘患者气道反应性相似
CVA与典型哮喘的本质相同，具有与典型哮喘类似的病理生理特性。
30%的CVA患者可进展为典型哮喘
CVA是典型哮喘的前期表现，而过敏性咳嗽不是。
小结：
1. CVA与典型哮喘具有相同的发病机制：慢性气道炎症；
2. CVA与典型哮喘具有相似的气道重构和气道高反应性；
3. 30%的CVA可在数年内进展为典型哮喘。
CVA的本质就是哮喘
咳嗽变异性哮喘的临床管理
CVA与典型哮喘相比：症状不典型，性的厉鬼难以确诊。
2015中国咳嗽的诊断与治疗指南强调：
慢性咳嗽的经验性治疗是指在病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断；
根据病史推测可能的慢性咳嗽病因，如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽，则可先按CVA治疗。
ACCP指南强调：可疑CVA但体格检查和肺活量测定无法确诊者，应进行乙酰胆碱吸入试验以确诊哮喘。但是，只有当抗哮喘治疗咳嗽症状缓解后，才能确诊CVA。如果无法进行乙酰胆碱吸入试验，应进行经验性治疗（A类推荐）。
CVA的治疗原则与典型哮喘相似。
CVA患者初始治疗如何选择药物
首先，从疾病本质的角度看，需要强效抗炎的初始抗哮喘治疗药物。
其次，从尽早控制症状的角度看，需要快速、强效的初始抗哮喘治疗药物。
再次，从成功治疗CVA的角度看，同样需要快速、强效的初始抗哮喘治疗药物。
哮喘的炎症本质确立了ICS在治疗哮喘中的一线地位。哮喘的炎症本质使人们认识到使用具有强力抗炎作用的激素是治疗哮喘的首要措施和关键，因此，GINA指南和我国哮喘防治指南均推荐吸入糖皮质激素（ICS）为哮喘治疗的一线用药。
2006美国胸科医师协会（ACCP）咳嗽指南推荐：一旦确诊CVA，即进行标准的抗哮喘治疗。
2016中国咳嗽的诊断与治疗指南指出：CVA治疗原则与典型哮喘相同，推荐使用ICS/LABA进行治疗。
2018系统性回顾分析显示：与LTRA治疗哮喘相比，ICS/LABA与更好的临床获益、更佳的药物经济学优势相关。
小结：
1. 权威指南推荐，CVA的治疗原则与典型哮喘相似；
2. 快速、强效初始治疗有助于成功控制CVA；
3. ICS/LABA显著降低CVA患者痰液中炎症指标、缓解咳嗽症状、改善肺功能；
4. 与LTRA哮喘治疗方案相比，ICS/LABA与更好的临床获益、更佳的药物经济学优势相关8。
总结:
①CVA的本质是哮喘，主要临床表现为慢性咳嗽，尤其是夜间咳嗽；
②权威指南推荐，CVA的治疗原则与典型哮喘相似。快速、强效初始治疗有助于成功控制；
③布地奈德/福莫特罗显著降低CVA患者痰液中炎症指标、缓解咳嗽症状、改善肺功能；
④与LTRA哮喘治疗方案相比，ICS/LABA与更好的临床获益、更佳的药物经济学优势相关。
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