戚晓昆教授：持续姿势知觉性头晕诊治进展-神经医学社区
中国卒中学会卒中与眩晕分会第一届年会
特别报道
“晕”大夫遇到持续姿势知觉性头晕（PPPD）怎么办？BPPV、PPPD傻傻分不清楚？今天我们将继续带来中国卒中学会卒中与眩晕分会第一届年会的精彩报告，来自海军总医院的戚晓昆教授在会上分享了《持续姿势-知觉性头晕诊治进展》精彩报告，一起来了解一下。
PPPD概述
临床上经常会遇到一些患者，他们会经历一种慢性头晕，并对运动刺激高度敏感，在空旷的视野中有不适感，而且伴有不同程度的焦虑和恐惧行为等。1871年德国的神经病学专家Karl Westphal给它起了一个专门的术语叫"广场恐惧症"藏秘排油。随着神经耳科专家和精神科专家对前庭和焦虑障碍症状不断深入研究夏尉喻，对此概念也在不断的更新。其中，Brandt教授所做的一些列研究都对其有过定义和描述，把这种疾病称之为"恐惧性姿势性眩晕" (PPV)。除此之外，还有心因性头晕(psycogenic dizziness)、慢性主观性头晕(chronic subjective dizziness, CSD)以及精神性头晕。多项研究显示，在这些眩晕患者中，恐惧性姿势性眩晕和心因性眩晕患者比例居多。
12001年发表的一项研究我是性瘾者，对200例头晕患者病因分析结果显示，心因性头晕患者占20%，其中有偏头痛史的心因性头晕患者占6%，无偏头痛史占14%；22006年Brandt教授发表的一项研究中，对5353例神经科头晕门诊患者的病因分析，恐惧性姿势性眩晕和心因性眩晕占到19.2%，良性阵发性体位性眩晕（BPPV）占18.5%，精神性眩晕（Psychogenic vertigo）占3.6%；3另外，年研究人员对来自1988年到2012年17718例多学科的头晕患者病因分析，结果显示恐惧性姿势性眩晕和心因性眩晕占到17.9%；42017年发表于Nat Rev Neurol杂志一项研究显示，在对23,915 例头晕患者病因分析中，PPPD占头晕患者的17.6%。
PPPD表现和诊断
持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）是一种持续的非旋转性头晕或不稳感，姿势改变时加重，对空间变动敏感。
2017年巴拉尼协会制订的PPPD诊断的六大核心症状：
√非旋转性头晕或摇晃不稳感，持续3个月及以上；
√症状大部分时间持续存在（每30天中至少15d），大部分患者几乎每日均有症状，症状可波动；
√加重缓解因素：站立、体位变动时加重，坐立、卧床后减轻叶静宜,或暴露在人群密集环境加重；
√行走时扶他人才平稳， “摇摆不稳”步态；
√症候在受关注时，或在人多的场合下更加显著；
√存在躯体化症候，使医生过多关注其躯体化症候本身。
同时，巴拉尼协会制订了PPPD诊断标准，同时满足以下5条标准：
√3个月以上的时间内大多数时间有头晕、不稳、非旋转性眩晕，症状可加重或减轻，症状不一定每天都持续；
√症状可自发出现，但也可被以下3个因素加重： ①站立 ②无特定方向的运动 ③视觉运动刺激；
√可被引起头晕的疾病诱发：急性、阵发性、慢性前庭综合征，其它神经疾病，心理障碍等；
√上述症状可引起明显痛苦和功能障碍；
√上述症状不能用其它疾病解释。
PPPD的综合治疗
2016年由经过多项学术指标综合评定及同行专家评议，戚晓昆教授团队总结了头晕的概念、分类与诊断流程并发表于《转化医学杂志》。
头晕诊断流程图
在心因性头晕患者临床症候及治疗方法分析中，我们发现208例患者总体可分为焦虑医院状态（176例），有的是转换性障碍（18例），狂躁状态型（14例）三大类。临床症候和实验室检查各有特点，治疗策略也有所不同。因此，在头晕及PPPD需要综合治疗。综合治疗包括心理调整及教育、注意力转移治疗、药物性治疗等等。
尼麦角林?可促进前庭代偿
2004年一项来自德国超过3000例眩晕患者的meta分析显示，尼麦角林降低眩晕严重程度达68%。无论年龄，乐喜林?显著降低患者眩晕严重程度68%（57%-78%）。该研究发表于Arch Gerontol Geriatr Suppl。
尼麦角林?有效改善眩晕
在一项对2400个平衡障碍病例分析中，患者症状表现为不稳感和站立不稳。经尼麦角林治疗3个月后进行评价，排除表现明显的外周性眩晕，伴有神经性或全身性疾病，已服用抗眩晕药物治疗。根据患者评价症状的经验性评分得出蒋家驹，由医生及患者评价达“改善及显著改善”的分别达88%和76%。
PPPD概述
1.VS.良性发作性位置性眩晕(BPPV)
良性发作性位置性眩晕（BPPV）又称耳石症。临床表现多为“不堪回(转)首”，一转就会晕，发作时间还珠记常“以秒计算”，多<10s。诱发方式以“特定方位”为主，而且眩晕过后仍昏沉。在生活中，80%-90%的患者转头晕，行走不晕。
在鉴别诊断BPPV特别注意：
1.有的因恐惧而转化为心因性眩晕；
2.多管耳石不常见，要特别的审慎；
3.位置变化出现头昏也可以是耳石。
恐惧性姿势性眩晕(phobic postural vertigo, PPV)1986年由Brandt教授提出，后Staab教授改进定义，称之为慢性主观性头晕(CSD)，由环境或社会应激诱发的姿势性头晕或波动性不稳，如过桥、下电梯、在密集人群中等。
2017年4月戚晓昆教授团队李琳医生在中华医学杂志发表了一项良性发作性位置性眩晕（BPPV）快速诊断问卷的制定及评价研究，并在9月的京都世界神经病学大会做了相关报告，通过问卷评估患者的头晕或眩晕症状可能是BPPV的概率，可达到快速的鉴别。
2.VS.前庭性偏头痛
前庭性偏头痛(Vestibular migraine)既往称为偏头痛相关性眩晕/头晕(Migraine-associated vertigo/dizziness) 、偏头痛相关性前庭病(migraine-related vestibulopathy)、偏头痛性眩晕(migrainous vertigo)、偏头痛等位征等。前庭性偏头痛在临床上并不少见，任何年龄可罹患, 反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐，还常常伴有畏声、畏光、喜静、烦躁，视觉先兆，视物模糊，少数短暂意识模糊。如果患者头晕时，医生问头痛，要问至少三代徐锦江鬼片。
前庭性偏头痛需要注意发作形式变化，随年龄出现变化，有的患者在青少年期可能是头晕眩晕，到了青中年可能就会发生偏头痛，到了更年期头晕眩晕再次出现，偏头痛消失，女性比较显著。另外，在头位变化中，头晕加重，无特定方向性，很容易被误诊多管耳石症。
随着年龄的变化，偏头痛形式转变
前庭性偏头痛与心因性头晕的联系
2011年发表的研究显示，有时可在心因条件下诱发(有偏头痛史的心因性头晕占6%，偏头痛频繁发生，导致患者心理改变造成焦虑、抑郁，因此有时需进行精神状态评估。在治疗中李晗风，应该注意偏头痛相关治疗，心理治疗以及药物治疗（抗焦虑/抑郁）和对症治疗。
我们可以通过一则病例加深对PPPD诊断的认识。
有时候头颅磁共振可见到前庭性偏头痛影像变化，在德国的一项研究中，前庭性偏头痛患者的核磁影像60%会发生病变，但这些病灶是什么，目前尚无定论。
3.VS.器质性疾病后头晕
可继发诸多器质性疾病之后，尤其是外伤及严重疾病：头部外伤后、肿瘤长期困扰患者的疾病，神经变性病等，治疗后有遗留症状卒中，导致此病发作的原因可能与人格不健全有关。
在一项慢性主观性头晕与焦虑和内向人格的研究中，研究人员纳入40名有急性事件患者亭亭玉立造句，其中24名病后有慢性主观性头晕(CSD)，16名病后无慢性主观性头晕(CSD)进行相应的焦虑抑郁以及人格量表评分。
结果显示：急性事件后发生主观性头晕的原因是精神心理因素使自身状态不能完全恢复至病前。焦虑抑郁及（或）内向特质的急性事件患者，易在事件后出现慢性心因性头晕(P<0.05)。
总而言之，适应力强、开朗、生活幸福感高的急性事件患者，病后出现慢性心因性头晕的比例少得多。
PPPD病例分享
病例一：
主诉：女性，56岁，站立时头晕伴行走不稳半年。
现病史：半年前渐出现起床或站立时头晕或眩晕，以后行走时不稳，可左右摇摆欲跌倒。扶持下行走较稳。曾在外院诊断“BPPV”采用手法复位，机器复位等未见明显好转，又按“颈性晕”予以理疗、多种药物治疗仍无效。
查体：颅神经未见异常，四肢肌张力、肌力正常，卧位时指鼻、轮替、跟膝胫试验正常，站立时不稳，行走摇摆（从未跌倒过）罗拉·迈特拉。双侧病理反射阴性。降谷零
精神状态评价：轻度抑郁，中度焦虑。
诊断结果钟彩媚，实际上是心因性头晕，由于学历较低，采取暗示疗法青蛙吐珠，葡萄糖酸钙诱导，边诱导边心理疏导，走路越走越好。
病例二：
主诉：女性, 60岁，反复头晕一年半。
现病史：头晕开始,一周数次,以后逐渐每日都晕,患者述头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕,有时也伴有心慌发作.自述无明显抑郁及焦虑.
无“三高”，颈部血管内膜略粗糙。
外院诊断:颈椎病伴颈性头晕、椎基底动脉供血不足
精神状态评价：无抑郁，中度焦虑
由于此病例很难诊断，我们请来精神科医生，来协助诊断，最后诊断为歇斯底里状态(转换障碍型)。通过10%葡萄糖酸钙注射液 20ml，缓慢静脉注射5~8分钟；配合心理暗示诱导治疗，效果显著铃木富美奈，二次即完全无头晕症候。注意妥善交待治疗药物问题。
病例三：
主诉：患者男性，85岁，主因头晕2个月就诊。
现病史：患者2017年7月（就诊前2个月）无明显诱因出现头晕，头昏沉感，呈持续性，站立活动时症状加重，卧位时减轻，有时伴呕吐，轻度耳鸣，无视物旋转，无畏光、畏声陈亮生，无胸闷、心悸颜思诗，无吞咽困难、饮水呛咳。按PCI和BPPV诊断治疗，仍不见效。平日脾气易急躁，睡眠尚可。
既往史：高血压病史20年，血压控制平稳。10年前曾行冠状动脉支架、锁骨下动脉支架术。
精神状态评定：有躁狂症状，轻度焦虑，轻度抑郁。
诊断：PPPD（慢性主观性头晕、精神性头晕、恐惧性姿势性头晕）
尝试：用10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射，并言语诱导，用药结束后患者诉头晕症状有好转来岛通总。
最后，戚晓昆教授给我们分享了PPPD在诊治过程中的几点体会：
1.患者是我们的老师，一定要注意随访；
2.别随意诊断颈源性头晕、PCI；
3.掌握PPPD的概念与临床表现，认真进行精神状态的评估：焦虑、抑郁、躁狂等；
4.重视与BPPV、前庭性偏头痛的鉴别；
5.“天天头昏/头晕”，“没事找晕”就要考虑心因性头晕的鉴别；
6.初始的头晕诊断随着病程可以转化或合并其他诊断，尤其久病者，更容易向PPPD转化；
7.头晕诊断不要“只见树木不见森林”！